표준화 이전 종합보험 실비(실손의료비)와 수술비 보장에서 선천성 질환으로 수술 시 보상받을 수 있나요?

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네이버 지식인 Q&A 질문N @blogseason / 보험생활백서

2022.02.09 네이버 지식인 Q&A 문항 발췌

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위 내용은 2022년 2월 9일 네이버 지식인 Q&A에 올라온 질문글이다. 질문 내용이 부정확하여 필자가 답변을 위한 내용으로 정리를 하였다. 정리한 내용은 다음과 같다.

선천성 질환으로 Q코드 진단 후 폐엽절제술을 받았습니다.실비 보장은 100세 만기 5년 갱신형입니다.선천성 질환도 실비와 수술비 보험으로 보상받을 수 있나요?5년 갱신형 실손의료비 보장은 표준화 이전 실비로 보험사와 상품에 따라 약관 내용이 다를 수 있다.아래는 2008년 A손해보험 종합보험에 특약으로 포함된 질병입원의료비(갱신형) 약관 내용이다.A손해보험종합보험 0808 질병입원의료비 약관 발췌질병입원의료비(갱신형) – 보상하지 않는 손해2. 보상하지 않는 손해 이상 생략…[3]회사는 제5차 한국 표준 질병 사인 분류에서 다음의 질병에 의한 손해에 대해서는 보상하지 않습니다.(질병 입원 의료비로부터 보상하지 않는 질병의[별표 5]참조)① 주로 성 행위에 전파하는 감염 ② 정신과 질환 및 행동 장애. 다만 치매는 보상합니다.③ 치아 핵, 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문 관련 질환 ④ 치아인식증, 치아 및 잇몸 질환 등의 치과 질환 ⑤ 여성 생식기의 코의 염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공 수정 관련 합병증 ⑥ 임신 출산(제왕 절개 포함)및 산 욕. 단, 회사가 부담하는 질병에 의한 경우는 보상합니다.⑦ 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 ⑧ 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 이하 생략.※A손해 보험 종합 보험 0808약관을 참조※본 내용은 약관의 일부를 발췌한 것으로 상품 내용 및 보상에 관한 자세한 것은 해당 상품의 약관을 참조하세요.상기 질병 입원 의료비 약관, 보상하지 않는 손해[3]-⑦ 내용에서 선천성 질환은 보상하지 않는다고 명기되어 있다. 만약 질문자님이 5년 경신형 표준화 이전의 실비 보장에 가입하고 있으면 Q코드 진단 후, 폐엽 절제술로 지출한 의료비에 대해서는 보상을 받을 수 없다. 좀 더 정확한 것은 본인이 가입한 상품의 약관을 참고할 것.그럼”실비” 아니다”질병 수술비”보장은 보상 받을 수 있을까?실손 의료비 보장이 종합 보험에 탑재된 상품에는 “질병 수술비”보장이 거의 없었다.그 당시 상품에 탑재된 수술비 보장은 7대 질병 수술비 16대 질병 수술비, 여성 특정 질병 수술비, 여성 만성 질환 수술비 등 N대수술비 또는 특정 수술비 보장을 중심으로 탑재되어 있었다. 그러므로, 질문자가 N대수술비 또는 특정 질병 수술비를 가입하고 있다고 가정할 경우 선천성 질환에 대한 수술비도 보상을 받을 수 없다.현재 판매되고 있는 “질병 수술비”보장으로는 선천성 질환에 대한 수술비를 보상할까.이하는 2022년 7월 기준 B손해 보험 종합 보험의 질병 수술비 약관의 내용이다.B손해보험종합보험 2207 질병수술비 약관 발췌질병수술비 – 보험금을 지급하지 않는 이유3. 보험금을 주지 않는 사유 이상 생략…[3]회사는 한국 표준 질병 사인 분류에 따른 다음의 질병 수술비에 대해서는 보장하지 않습니다. ① 정신 및 행동 장애(F04~F99)② 여성 생식기의 코의 염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공 수정 관련 합병증(N96~N98)③ 피보험자가 임신, 출산, 산후기에 수술한 경우(O00~O99)(단 제왕 절개 분만술)는 보상합니다.)④ 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00-Q99)⑤ 비만(E66)⑥ 치아인식증, 치열에 치주염 등의 치과 질환(K00~K08)⑦ 과잉 포피, 포경 및 감소 도무지 포경, 음경의 기타 장애(N47~N48)이하 생략.※B손해 보험 종합 보험 2207약관을 참조※본 내용은 약관의 일부를 발췌한 것으로 상품 내용 및 보상에 관한 자세한 것은 해당 상품의 약관을 참조하세요.상기 질병수술비 특별약관, 보험금을 지급하지 않는 사유[3]-④항목에는 선천성 질환에 대한 면책조항이 명시되어 있다. 현재 가입할 수 있는 질병수술비 보장도 선천성 질환은 보상하지 않는다. 그렇다면 선천성 질환으로 수술 시 보상받을 수 있는 질병의 수술비 보장은 없는 것일까? 아래는 C손해보험사 ‘1~5종 질병수술비’ 약관에서 보험금을 지급하지 않는 이유 내용이다.C손해보험종합보험 22081~5종 질병수술비 약관 발췌손해보험 1~5종 질병수술비 – 보험금을 지급하지 않는 이유손해보험 1~5종 질병수술비 – 보험금을 지급하지 않는 이유C손해보험사 1~5종 질병수술비 특별약관에서도 2~4개 항목에 선천성 질환에 대한 면책 조항을 명시하고 있다. 따라서 손해보험 1~5종 질병수술비 보장으로도 선천성 질환에 대한 수술 시 보상받을 수 없다. 이번에는 D생명보험사의 세로수술비 특별약관을 살펴보자. 아래는 수술특약 특별약관에서 보험금 지급 사유다.D생명보험수술특약약관발췌아래는 수술특약 특별약관에서 보험금 등을 지급하지 않는 이유다. 생명보험 1~5종 질병수술비 – 보험금 등을 지급하지 않는 이유D생명보험수술특약약관발췌D생명보험사의 수술특약약관 보험금 등을 지급하지 않는 사유에는 특정 질병이나 선천성 질환에 대한 면책 조항이 없다. 따라서 선천성 질환으로 수술 치료를 할 경우 수술비를 보장받을 수 있다. 글의 내용은 모집종사자 개인의 의견이며, 계약체결로 인한 이익 또는 손실은 보험계약자 및 피보험자에게 귀속됩니다. EPILOGUEN @blogseason / 보험생활백서선천성 질환의 경우 표준화 이전의 실비는 Q00~Q99까지 모두 보상에서 제외된다.표준화 이후, 실비는 Q00~Q04까지 보상에서 제외되는 것으로써 앞 세대 실손 의료비 보장보다 보장 폭이 넓어진 것이다. 질병 수술비 보장의 경우 현재 대부분의 보험 회사가 선천성 질환에 대한 면책 조항을 계약서에 명기하고 있다. 한편 1~5종 질병 수술비 보장의 경우 손해 보험사는 면책 조항을 명기하고 생명 보험 회사는 부인 조항이 없다.그러나 필자가 확인된 약관은 일부이므로 보험 회사와 상품에 의해서 다른 경우가 있다는 점에 주의하면 좋겠다. 이상 2022년 2월 9일 네이버 지식인 Q&A질문문에 대한 답변을 내놓았다.▼ 금융 소비자 안내 사항선천성 질환의 경우 표준화 이전 실비는 Q00~Q99까지 모두 보상에서 제외된다.표준화 이후 실비는 Q00~Q04까지 보상에서 제외되는 것으로 전 세대 실손의료비 보장보다 보장 폭이 넓어졌다고 할 수 있다. 질병수술비 보장의 경우 현재 대부분의 보험사가 선천성 질환에 대한 면책 조항을 약관에 명시하고 있다. 반면 1~5종 질병수술비 보장의 경우 손보사는 면책 조항을 명기하고 생보사는 면책 조항이 없다.하지만 필자가 확인한 약관은 일부이기 때문에 보험사와 상품에 따라 다를 수 있다는 점에 유의하기 바란다. 이상 2022년 2월 9일 네이버 지식인 Q&A 문항에 대한 답변을 정리하였다.▼ 금융소비자 안내사항